לחץ תוך עיני: מהו לחץ תקין והאם תיתכן גלאוקומה עם לחץ תקין?

מהו לחץ תוך עיני?

לחץ תוך עיני הוא הלחץ המופעל על העין על ידי נוזל גלגל העין. דמיינו כדור כדורגל או צמיג של אופניים. אותו כדור יכול להיות מנופח באופן מושלם לצורך משחק, אבל אם יהיה מנופח ביתר, הכדור יהיה נוקשה והלחץ של האוויר על דפנות הכדור יהיה גבוה. לעומת זאת, לחץ נמוך מדי של אוויר בתוך הכדור (או הצמיג) יביא לקושי לשחק עם הכדור, או בקושי לרכוב על אופניים עם צמיג לא מנופח, ולכן גם לחץ נמוך מדי אינו מצב רצוי.

איך נוצר לחץ תוך עיני?

לחץ תוך עיני נוצר כתוצאה מאיזון בין כמות הנוזל הנוצרת באופן קבוע בתוך העין, לבין כמות הנוזל המפונה מתוך העין. נוזל זה קרוי אקווס הומור (Aqueous Humor), והוא נמצא בנפח קבוע בתוך העין.

אפשר להשוות את המצב לכיור מטבח - מצד אחד, יש ברז פתוח מעל לכיור שממלא אותו במים, ומצד שני קיים פתח ניקוז שמפנה את המים מהכיור. כאשר הייצור והניקוז שווים, כמות המים בכיור תישמר באופן יציב. אך במידה ותהיה בעיה בפינוי הנוזל, או ״סתימה״ בכיור, כמות המים בכיור תעלה ותצטבר וכתוצאה מכך, הלחץ יתחיל לעלות.

תפקיד הלחץ התוך עיני

תפקידי הלחץ התוך עיני כוללים שמירה על צורת העין, אספקת חומרים מזינים לרקמות הפנימיות ותמיכה בתפקוד תקין של העין. אולם, לחץ תוך עיני מוגבר עלול לפגוע בעין. למעשה, זהו גורם הסיכון העיקרי להיווצרות גלאוקומה - מחלה של עצב הראיה העלולה לגרום לעיוורון בלתי הפיך. לחץ תוך עיני מוגבר הינו גורם הסיכון היחיד שניתן לטפל בו על מנת לעצור את התקדמות המחלה.

חשיבות מדידת לחץ תוך עיני

קיימת חשיבות רבה למדידה של הלחץ התוך עיני לצורך אבחנה של גלאוקומה וגם לצורך מעקב, אפילו אם אין תסמינים מורגשים. גלאוקומה, המכונה גם ״הגנב השקט של הראייה״, יכולה להופיע ללא תסמינים עד לשלבים מאוחרים של המחלה - ובהחלט ייתכן שלחץ תוך עיני מוגבר יגרום לפגיעה בלתי הפיכה לסיבי העצב, עוד לפני שניתן להבחין בתסמינים. למעשה, מחקרים הראו כי 30%-50% מסיבי העצב עלולים להיפגע כתוצאה מלחץ תוך עיני מוגבר עוד לפני שתופיע פגיעה כלשהי בשדה הראיה. המטרה בטיפול בגלאוקומה היא למנוע את הפגיעה הזו, שהינה על פי רוב בלתי הפיכה.

איך מודדים לחץ תוך עיני? שיטות מדידה ומכשירי המדידה

מדידה של לחץ תוך עיני נקראת טונומטריה. לחץ תוך עיני נמדד ביחידות של מילימטר כספית (ממ״כ). 1 ממ״כ שווה ללחץ שמפעילה עמודת כספית בגובה של 1 מ״מ. זו גם היחידה שבה נמדד לחץ הדם (לדוגמה 120/80 ממ״כ). בלחץ העין נמוך הרבה יותר מלחץ הדם, ובהמשך יפורט בהרחבה מהו לחץ תוך עיני ״נורמאלי״.

ישנן מספר שיטות עיקריות למדוד לחץ תוך עיני:

1. טונומטר גולדמן Goldmann Applanation Tonometry / GAT. נחשבת לשיטה האמינה ביותר - ״סטנדרט הזהב״. המדידה נעשית בד״כ על ידי רופא עיניים במרפאה. הרופא משתמש בטיפות מאלחשות כדי להרדים את פני שטח העין, לעיתים יחד עם שימוש בצבע כתום (פלורוסצאין) שמסייע בבדיקה, ומצמיד את ראש מכשיר המדידה לעין. השיטה הזו מבוססת על עיקרון פיסיקלי הקרוי אפלנציה (applanation או ״השטחה״) - הכוח הנדרש למכשיר להשטיח איזור קטן בקרנית (החלון השקוף של העין). כוח זה מתורגם ליחידות של לחץ תוך עיני, וזו כאמור השיטה המקובלת והמדויקת ביותר למדידת לחץ תוך עיני.
   

2. בדיקת “פאף” (טונומטר אוויר - Puff) - מבודדת על לחץ אוויר. סילון אוויר עדין פוגע בעין באזור קטנטן, והעיוות שנוצר בקרנית נקרא באמצעים אופטיים ומתורגם ליחידות של ממ״כ. בדיקה זו נעשית ללא מגע, נמצאת בשימוש על ידי אופטומטריסטים ורופאי עיניים, ונפוצה בבדיקות סקר.
   

3. טונומטר Rebound - כמו מכשיר מסוג אייקר iCare למדידת לחץ: פרוב קטנטן יוצא מהמכשיר לכוון הקרנית ומוחזר ממנה במהירות. מהירות ההחזר של הפרוב מהעין נמדדת ומתורגמת ליחידות של ממ״כ. אין צורך בחומר אלחוש לצורך מדידה זו.
   

4. שיטות מתקדמות כמו טונומטר דינמיק קונטור- Dynamic Contour  טונומטר זה לוקח בחשבון גם תכונות פיסיקליות נוספות של הקרנית כמו היסטרזיס (אלסטיות של הקרנית) ונותן מדדים נוספים למדידה מעבר ללחץ התוך עיני, אך מכשיר זה אינו נמצא בשימוש קליני נרחב, ומשמש כיום בעיקר למחקר.

בכל השיטות למדידת לחץ, תהליך הבדיקה על פי רוב קצר, פשוט, ולא כרוך בכאב (כאמור לעיתים מבוצע עם טיפות אלחוש).

גורמים המשפיעים על דיוק מדידת לחץ תוך עיני

עובי קרנית - עובי מרכזי של קרנית ממוצעת הוא סביב 550 מיקרון (קצת יותר מחצי מילימטר). קרנית מתחת ל 500 מיקרון נחשבת לדקה יחסית, ומעל 600 מיקרון נחשבת לעבה יחסית (בהערכה). מכיוון שהשיטה למדידת לחץ על ידי רופא עיניים עם טונומטר גולדמן מבוססת על עיקרון של אפלנציה (השטחה של הקרנית), עובי הקרנית משפיע על תוצאות המדידה. קרנית עבה (שהיא על פי רוב גם קשיחה יותר) דורשת כוח רב יותר להשטחה של הקרנית, לעומת קרנית דקה (שהיא על פי רוב פחות קשיחה) הדורשת כוח מועט יותר להשטחה של הקרנית. לכן מדידה בעין עם קרנית עבה יכולה לתת תוצאה גבוה יותר של לחץ תוך עיני over-estimation, לעומת קרנית דקה שיכולה לתת תוצאה נמוכה יותר של הלחץ התוך עיני under-estimation, בהשוואה ללחץ האמיתי בתוך גלגל העין. גם אלסטיות (קשיחות) הקרנית ואי סדירות (צורת הקרנית) עלולות להשפיע על דיוק המדידה.

שעות היום - בדומה ללחץ דם, גם הלחץ התוך עיני משתנה במהלך שעות היום. לעיתים הלחץ התוך עיני גבוה יותר בבוקר ויורד במשך היום, אולי יתכנו גם תבניות שונות של לחצים גבוהים יותר בערב, או תבנית לא קבועה של שיני משור. במקרים מסוימים הרופא יכול להמליץ להשלים עקומה למדידת לחץ תוך עיני בבית (ניתן לשכור מכשיר מדידה למספר ימים). פירוט נוסף על בדיקה זו ניתן למצוא בקישור הזה.

תנוחת הגוף - כאשר הלחץ התוך עיני נמדד לאחר שכיבה ממושכת, הוא עלול לעלות (בגלל שיש ירידה בחזרה של הדם מהראש ללב דרך מערכת הורידים, אליה מתנקז גם הנוזל הנוצר בעין, בגלל שינוי בכוח הגרביטציה). גם תנוחות מסוימות כמו עמידת ראש ממושכת או פעילות יוגה כמו תנוחה ממושכת של ״כלב מביט למטה״, עלולה לגרום לעליה זמנית בלחץ התוך עיני.

שיתוף הפעולה של המטופל במהלך המדידה - לעיתים מטופלים לוחצים או סוגרים את העין במהלך המדידה, וכתוצאה מכך עלולה להיות סטייה (כלפי מעלה) בתוצאות המדידה.

גורמים נוספים - כגון סוג מכשיר המדידה, כיול המכשיר, כמות הצבע (פלורוסצאין) שהרופא משתמש בו לצורך המדידה וגורמים נוספים.

מהו לחץ תוך עיני תקין?

מטופלים רבים מבקשים לדעת מהו טווח הלחץ התקין. זו שאלה ״טריקית״, מפני שטווח הלחץ באוכלוסייה עשוי להיות שונה מלחץ המטרה של מטופל מסוים בודד עם גלאוקומה.

כדי לקבוע מהו טווח הנורמה באוכלוסייה, לוקחים מדגם של אנשים ללא גלאוקומה, בודקים את הלחץ התוך עיני שלהם, והממוצע של הלחץ באותה קבוצה צפוי להיות בערך 15-16 ממ״כ, בטווח שגיאה סטטיסטי של פלוס מינוס שתי סטיות תקין - כלומר התפלגות לחצים נורמאלית באוכלוסייה ללא גלאוקומה היא 10-21 ממ״כ.

לחץ מעל 21 ממ״כ קרוי לחץ תוך עיני מוגבר או Ocular Hypertension. אולם ישנם אנשים עם לחץ גבוה מ 21 ממ״כ, שלעולם לא יפתחו גלאוקומה, וההחלטה האם לטפל בהם או לעקוב ללא טיפול תלויה בהערכת הסיכון לפתח גלאוקומה לאחר בדיקה מקיפה של רופא עיניים, לעיתים קרובות כולל בדיקות עזר.

לעומתם, ישנם מטופלים עם גלאוקומה מסוג Normal Tension Glaucoma  כלומר עם גלאוקומה עם לחצים נורמאליים או נמוכים, ובאותה אוכלוסייה לחץ המטרה שאנו שואפים אליו בטיפול עשוי להיות נמוך מאד. במקרים מסוימים, מטופל עם גלאוקומה ולחץ של 15 ממ״כ עלול להזדקק לטיפול תרופתי, טיפול בלייזר או במקרים מסוימים אפילו ניתוח להורדה של הלחץ בעין בחדר ניתוח.

לכן ההחלטה אם לחץ תקין או פתולוגי ועל לחץ המטרה הרצוי נעשית על ידי רופא עיניים / מומחה לגלאוקומה, תוך שקלול של מספר גורמים כולל עובי הקרנית, בדיקת שדה ראיה, הדמיה של עצב הראיה - OCT  של עצבי הראיה, גורמי סיכון אישיים כגון גיל, סיפור משפחתי של גלאוקומה וגורמים אחרים.

ישנם מקרים חריגים של לחץ נמוך מאד - מתחת ל 5 ממ״כ. מצב זה קרוי היפוטוניה (תת לחץ) - Hypotony. הגורם המרכזי הוא לאחר ניתוחי גלאוקומה עם ניקוז יתר שגורם ללחץ נמוך מהרצוי. מקרים אחרים הם לאחר חבלה או ניתוחים אחרים שאינם ניתוחי גלאוקומה. במקרים מסוימים נדרשת התערבות ניתוחית כדי להעלות את הלחץ לערכים הרצויים, מכיון שגם לחץ נמוך מדי עלול לגרום לפגיעה בראיה.

סימפטומים של לחץ תוך עיני מוגבר וסימני אזהרה

לחץ תוך עיני גבוה וגלאוקומה בד״כ אינם מורגשים בשלבים מוקדמים, ולכן גלאוקומה קרויה גם ״הגנב השקט של הראייה״. כאשר התסמינים מופיעים בשלבים מאוחרים של המחלה (כמו אבדן שדה ראיה משמעותי או ירידה בחדות הראיה), הפגיעה בעצב הראיה עלולה להיות חמורה ובלתי הפיכה, ומכאן החשיבות הרבה בביצוע בדיקות סקר (בדרך כלל מגיל 40), בתדירות שתיקבע על ידי רופא העיניים המטפל, במיוחד למטופלים עם גורמי סיכון כמו סיפור משפחתי של גלאוקומה.

במצבים חריגים, בעיקר במקרים בהם הלחץ התוך עיני עולה בפתאומיות לערכים גבוהים מאד (כמו בהתקף של גלאוקומה צרת זווית, בה הלחץ עלול להגיע לערכים של 60 ממ״כ ואף למעלה מכך) - עלול להופיע כאב בעין, טשטוש ראייה, הילות סביב אורות, אודם, בחילות והקאות. מקרה של התקף גלאוקומה צרת זווית הוא מצב חירום רפואי העלול לסכן באופן מיידי את הראייה ודורש טיפול רפואי דחוף להורדת הלחץ.

מתי נדרש טיפול בלחץ תוך עיני?

לא כל מקרה של לחץ תוך עיני מוגבר דורש טיפול, ולא כל מקרה של לחץ תקין משמעו שאין צורך בטיפול ומספיק מעקב תקופתי בלבד. ההחלטה האם לטפל היא לעיתים מורכבת ותלויה בבדיקה של רופא עיניים כולל לחץ תוך עיני והסתכלות על עצב הראיה, בדיקות הדמיה כגון פאכימטריה (עובי קרנית מרכזית), שדה ראיה ו- OCT  (בדיקת הדמיה) של עצב הראיה. גורמי סיכון נוספים כגון גיל המטופל, מצבו הכללי, סיפור משפחתי של גלאקומה ואחרים נלקחים בחשבון.

דרכי טיפול להורדת לחץ תוך עיני

לאחר שהוחלט על טיפול להורדת לחץ תוך עיני, ישנן מספר דרכים להביא להורדת הלחץ:

1. טיפול לייזר SLT - לאחרונה טיפול לייזר הפך לשימוש מקובל ומומלץ כקו טיפול ראשון להורדת לחץ תוך עיני בגלאוקומה. האקדמיה האמריקאית לרפואת עיניים AAO, כמו גם איגוד הגלאוקומה האירופי EGS והאיגוד הבריטי, ממליצים כולם לשקול טיפול בלייזר כקו טיפול ראשון בגלאוקומה פתוחת זווית או בלחץ תוך עיני מוגבר. טיפול לייזר SLT יכול להוות גם טיפול בנוסף לטיפול בטיפות להורדת לחץ, כקו טיפול שני. פרטים נוספים על טיפול לייזר SLT ניתן לקרוא בקישור הזה.

2. טיפול בטיפות להורדת לחץ תוך עיני - גם טיפול בטיפות יכול לשמש כקו טיפול ראשון להורדת לחץ תוך עיני. קיימים סוגים שונים של טיפות להורדת לחץ תוך עיני. חלקן מפחיתות ייצור נוזל בעין וחלקת מגבירות פינוי נוזל מהעין. קיימות גם טיפות קומבינציה המשלבות מספר מנגנונים. קיימים כדורים להורדת לחץ תוך עיני - אך הם פחות נפוצים, בעיקר מכיוון שנטילה שלהם עלולה להיות מלווה בתופעות לוואי שונות. עם זאת, בנסיבות מסוימות הרופא עשוי להמליץ על כדורים מסוג אורמוקס או מטזולאמיד להורדה של הלחץ. פירוט על טיפול תרופתי בקישור הזה.

3. טיפול ניתוחי - יצירת פתח ניקוז חדש להורדת לחץ תוך עיני, למשל ניתוח הטראבקולקטומיה המסורתי, השתלת מסתם להורדה של הלחץ התוך עיני, או ניתוחים זעיר פולשניים Minimally Invasive Glaucoma Surgery MIGS - כולל השתלת צינורית פרסרפלו להורדה של הלחץ בעין, שתל מסוג אייסטנט iStent למקרים קלים, צנטור פנימי של מערכת הניקוז בעין GATT וניתוחים אחרים. פירוט על ניתוחים בקישור הזה.

4. שילוב טיפולים: לעיתים נדרשים כמה סוגי טיפות או שילוב עם לייזר/ניתוח.

חשוב להתאים לכל מטופל את הטיפול האופטימלי עבורו, על פי גילו, מצב העין, בדיקות ההדמיה ואורח החיים.

מעקב ובקרה לטווח ארוך

גם לאחר טיפול מוצלח - נדרש מעקב מתמשך. חלק מהטיפולים עשויים להצליח בהתחלה, אך הופכים פחות יעילים עם הזמן, ולכן חשוב לעקוב ולוודא שהלחץ נשלט ושבדיקות העזר יציבות. הבדיקות המומלצות הן בין השאר מעקב אחרי לחץ תוך עיני, שדה ראיה ו OCT  של עצבי הראיה. תדירות המעקב נקבעת לפי חומרת המצב (בין אחת לכמה חודשים עד לבדיקה אחת לשנה).

גורמי סיכון ללחץ תוך עיני מוגבר ולגלאוקומה

• גיל מתקדם

• סיפור משפחתי של גלאוקומה

• מוצא אתני (לדוגמה באוכלוסיות אפריקאיות השכיחות לגלאוקומה גבוהה יותר, ובאסייתים שכיחה יותר גלאוקומה צרת זווית, בעולים מחבר ברה״מ לשעבר שכיחה יותר גלאוקומה מסוג Pseudoexfoliation)

• קרנית דקה במיוחד

• מחלות כמו סוכרת ויתר לחץ דם

• שימוש ממושך בסטרואידים

• טראומה או ניתוחים בעין

• גורמים עיניים כגון קוצר ראיה גבוה, שימוש ממושך בטיפות סטרואידים, דלקת תוך עינית, פיזור פיגמנט רב בעין

• אספקת דם ירודה לעצב הראייה (למשך לחץ דם נמוך במיוחד) עלולה להיות גם היא גורם סיכון להתפתחות גלאוקומה

מיתוסים ושאלות נפוצות

• “אם אין תסמינים - אין בעיה״ ❌ (תסמינים עלולים להופיע מאוחר מדי, כשהנזק מתקדם ובלתי הפיך)

• “אם הלחץ בנורמה - אין סיכון לגלאוקומה” ❌ (יש גלאוקומה גם בלחץ תקין)

• “מדידה אחת מספיקה” ❌ (קיימות תנודות יומיות, נדרש מעקב)

• “לחץ גבוה תמיד גורם לגלאוקומה” ❌ (כל מקרה לגופו)

סיכום והמלצות

• לחץ תוך־עיני הוא גורם סיכון עיקרי להתפתחות גלאוקומה, והיחיד הניתן לטיפול

• מעקב קבוע אצל רופא עיניים חיוני לאבחון מוקדם

• אבחון מוקדם וטיפול מותאם יכולים למנוע פגיעה בלתי הפיכה בראייה

• מומלץ להקפיד על מעקב שגרתי אצל רופא עיניים כללי ובמידת הצורך לפנות להערכה של מומחה לגלאוקומה

מקורות וקישורים מומלצים

• איגוד רופא העיניים בישראל

• American Academy of Ophthalmology

• Glaucoma Research Foundation

• European Glaucoma Society

• אוניברסיטת Yale